Zentraler Anfragebogen

Wählen Sie hier mindestens 1 Option und geben Sie den Zeitraum bzw. den Beginn an! *

Kurzzeit unterbringung (z. B. Verhinderungspflege)

Wohnen (Wohnstätten bzw. Wohnpflegeheime für behinderte Menschen, Ambulant Betreutes Wohnen)

Arbeiten (Werkstatt für behinderte Menschen - WfbM)

Tagesbetreuung (Heilpädagogische Tagesstätte, Förder- und Betreuungsbereich der WfbM)

Alltagsbegleitung (Ambulante Dienste)

Vorname *

Nachname *

Geboren am *

Schwerbehindertenausweis *

Nein

Pflegegrad *

Nein

Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Pflegegrad 5: Höchste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Vorname *

Nachname *

Telefon *

E-Mail *

Ansprechpartner ist gesetzlicher Betreuer? *

Nein

Ansprechpartner ist Angehöriger? *

Nein

Wurde ein Antrag gestellt?

Nein

Gibt es eine aktuelle Kostenübernahme?

Nein

Mitteilung